ШТАМП ЧАСТИ
………………………………………
(полное наименование)
«……» …………………… 194 … г.
№ ………………
Форма № 5/БП
СЕКРЕТНО
Экз. № …………

……………………………………………… районному (городскому)

военному комиссару …………………………………… области (края)

гор. …………………………………………

ИЗВЕЩЕНИЕ
Прошу известить гр. ………………………………………………………………………………………………………………………
(фамилия, имя, отчество жены, отца, сына, брата,

………………………………………………, проживающ……… в ………………………………………………………………………
матери погибшего)                                                                                      (точный адрес семьи погибшего)

о том, что ее (его) ……………………………………………………………………………………………………………………………
(муж, сын, отец, брат, должность, звание, фамилия, имя и

……………………………………………………………………………………………… в бою за Социалистическую Родину, вер-
отчество)

ный воинской присяге, проявив геройство и мужество, погиб «……» ………………… 194 … г.
(число, месяц, год)                                                                             

Похоронен с отданием воинских почестей ……………………………………………………………………………………………
(точный адрес и место погребения)
Место
печати 		Командир полка
полковник 		(подпись)
Начальник штаба
майор 		(подпись)

Линия отреза

КОРЕШОК ИЗВЕЩЕНИЯ № ………
Извещение на убитого в бою ……………………………………………………………………………………………………………
(звание, фамилия, имя, отчество)

………………………………………………… выслано ………………………………………………………………… районному

(городскому) военкомату ………………………………………… области (края, республики)
«……» ………………… 194 … г. Завдел ………………………………

Формат А4 (203Х288)		 (подпись)