Штамп сан. учреждения
………………………………………
(полное наименование)
«……» …………………… 194 … г.
№ ………………

Форма № 8/БЛ
СЕКРЕТНО
Экз. № …………

……………………………………………… районному (городскому)

военному комиссару …………………………………… области (края)

гор. …………………………………………

ИЗВЕЩЕНИЕ
Прошу известить гр. ………………………………………………………………………………………………………………………
(фамилия, имя, отчество жены, отца, сына, брата)

………………………………………………, проживающ……… в ………………………………………………………………………
                                                                                                        (точный адрес семьи умершего)

о том, что ее (его) ……………………………………………………………………………………………………………………………
(муж, сын, отец, брат, должность, звание, фамилия, имя)

находясь на фронте, заболел и умер     «…» ………… 194 … г.
(число, месяц, год)                                                                                                                                                                                  

Похоронен с отданием воинских почестей ……………………………………………………………………………………………
(точный адрес                                                    

………………………………………………………………………………………………………………………………………………
и место погребения)                                                                                                 
Место
печати
Начальник госпиталя (подпись)
Зав. делопроизводством (подпись)


Линия отреза


КОРЕШОК ИЗВЕЩЕНИЯ № ………
Извещение на умершего от болезни ……………………………………………………………………………………………………
(звание, фамилия, имя, отчество)

………………………………………………… выслано ………………………………………………………………… районному

(городскому) военкомату ………………………………………… области (края, республики)
«……» ………………… 194 … г. Завдел ………………………………

Формат А4 (203Х288)
(подпись)